A vajúdás alatti étkezés vagy koplalás kérdése évtizedek óta vita tárgya, jelenleg sincs teljesen egységes álláspont e témában. A legtöbb nemzetközi szervezet szakmai állásfoglalása egyetért abban, hogy tiszta folyadékok (víz, gyümölcsdarabokat nem tartalmazó gyümölcslevek, tea, sportitalok) fogyasztása a szülés után nem növeli a vajúdás közben fellépő esetleges anyai komplikációk kialakulásának esélyét. A vajúdás közbeni evés-ivás veszélyeire ugyan felhívják az édesanyák figyelmét a szakemberek, azonban arról még csak kevés szó esik, hogy az aspiráció szövődményétől való félelem miatti táplálkozási és folyadékfogyasztási korlátozás megzavarhatja a szülés természetes folyamatát. A vajúdás alatti evés-ivás segít elkerülni az anyai és a magzati vércukorszintek ingadozását, megelőzheti az anya idő előtti kimerülését, csökkenti az érzelmi stresszt és a fájdalmat, valamint lerövidítheti a vajúdást. A szülés energiaigénye a maratoni futókéhoz hasonlítható, így lényegében a vajúdás alatti táplálékfelvétel és folyadékfogyasztás ajánlásaihoz sporttáplálkozási irányelveket lehet alapul venni. A vajúdás a tágulási szakasszal együtt akár egy napig is tarthat, ezért kiemelten fontos a táplálkozás és a folyadékfogyasztás a szülés korai, illetve későbbi szakaszában is.
Kulcsszavak: vajúdás, aspiráció, szakmai állásfoglalás, táplálkozás, folyadék
Történelmi visszatekintés és az aspiráció kockázata
A szülészeti gyakorlatban az 1940-es évektől kezdődően terjedt el világszerte és tartja magát napjainkban az ún. NPO-irányelv, amely a latin „nil per os” kifejezésből ered, jelentése „semmi a szájon át”. Az orvosok azért kezdték alkalmazni ezt a szemléletet a kismamáknál, mert akkoriban még minden császármetszésnél altattak, nem létezett a „telt gyomrú” betegekre szabott érzéstelenítés és altatás tudományának szakmai irányelve. Az akkoriban altatásban végzett császármetszéseknél előfordult, hogy aspiráció lépett fel (légutakba került a gyomortartalom), amely esetenként tüdőbetegséget és nagyon ritkán fulladást is okozott (1). Az 1940-es években azonban még nagyon kezdetleges eszközöket használtak a légutak nyitvatartására, és sokszor intubálás sem történt. Az 1950-es évek két legbefolyásosabb szülészorvosa, Nicholson Eastman és Louis Hellmann híressé vált mondata volt, hogy az anesztézia ténylegesen nagyobb veszélyt jelent, mint maga az operáció (2). Az 1970-es évektől rendszeresen jelentek meg kutatások, tanulmányok és cikkek, amelyek cáfolták, hogy az aspiráció veszélye miatt böjtöltetni kellene a vajúdókat. Az 1970-es években három tanulmányt vetettek össze, amelyekben azt találták, hogy hetvennyolcezer szülésből egyetlen aspiráció sem történt.
A szülészeti anesztézia minősége és biztonsága számottevően javult az elmúlt két évtizedben. Hatalmasat fejlődött a laringoszkópok és egyéb technikai eszközök kialakítása, valamint az intubálás technikája, így noha az aspiráció egy létező, potenciális szövődmény, az étel tüdőbe légzésének a veszélye nagyban csökkent (3, 4, 5). A témában elérhető legfrissebb, 2017-es metaanalízis adatai szerint egymillió-négyszázezer szülésre mindössze egy ilyen eset jut. Továbbá a modern szülészeti ellátásban csekély az altatásos műtétek aránya, kb. 5% a teljes populációra nézve, ugyanis a császármetszések többségét gerincvelői érzéstelenítéssel végzik (6). Nemcsak a sürgősségi császármetszés jelent azonban altatási indikációt, hanem a normálisan lezajlott, hüvelyi úton való szülés után is előfordul, hogy a méhlepény egy része vagy egésze nem távozik, s ezt altatásban végzett műtéttel távolíthatják el. Az altatás és az emelt szintű légútbiztosítás területén mindenkit potenciálisan telt gyomrúnak tekintenek, s az üres gyomor sem üres, ilyenkor ugyanis nagyobb a sósav-koncentráció, s a megváltozott anatómiai viszonyok miatt az aspiráció veszélye is fokozott. A vajúdás alatti altatásnál ezért minden esetben használnak motoros szívóberendezést, ugyanis a beavatkozás alatt rutinszerűen le kell szívni a szájüregből a visszacsorgó gyomortartalmat az aspiráció megelőzése céljából.
A szülés alatti táplálékfelvétel és folyadékfogyasztás élettani jelentőségei a legfrissebb kutatások tükrében
A vajúdás időtartama, valamint a szülés alatti energiafelhasználás előre nem meghatározható. Kutatások adatai szerint a vajúdás fizikailag egyenértékű a folyamatos, mérsékelt intenzitású testmozgással (7). A szülés energiaigénye a maratoni futókéhoz hasonlítható, ezért a vajúdás tápanyagfelvételének és folyadékfogyasztásának ajánlásaihoz sporttáplálkozási irányelveket lehet alapul venni (4, 8). Az Amerikai Sporttudományi Szakmai Kollégium (ACSM) az egy óránál hosszabb ideig tartó mozgást végző sportolóknak szénhidráttartalmú sportitalok fogyasztását javasolja a teljesítménycsökkenés elkerülése érdekében (9). A szénhidrátok a leggyorsabban és a legjobban mobilizálható energiaforrások, amelyek sportolás, valamint szülés során is a szervezet legfőbb üzemanyagai. A méh- és a vázizmok összehúzódásai fokozzák a glükózfelhasználást (10). A szénhidrátok fogyasztásával megelőzhető a vércukorszint ingadozása, az idő előtti kimerülés és fáradtság, ezáltal növelhető a teljesítőképesség a sportolás, valamint a vajúdás során is (9). A szülés során a fiziológiás stressz és a relatív tápanyaghiány kombinált hatásai miatt gyakori jelenség a ketózis (11). Megfelelő szénhidrátfelvétel hiányában a nők szervezete elkezd zsírt felhasználni energiaforrásként, ezáltal az anya és a magzat vérének pH-ja savas irányba tolódhat (acidózis). Fájásgyengeség léphet fel, ilyenkor csökkennek a méhösszehúzódások, s ez átlagosan 90 perccel elhúzódó vajúdáshoz, császármetszés szükségességéhez, valamint kisebb Apgar-értékek kialakulásához vezethet (8). A kutatások eredményei szerint azoknál a komplikációmentesen szülő nőknél, akik szabadon ehettek a vajúdás alatt, rövidebb volt a szülés lefolyása, mint akiknél korlátozták a táplálékfelvételt, s csak jégkását vagy pár korty vizet kaptak. Az evés nem növelte a hányás előfordulásának gyakoriságát sem (6). Az éhség azonban fokozhatja a szülés alatti hányingert. Az éhezés emocionális stresszt okozhat, vért vonhat el a méhtől és a méhlepényektől, s fájdalmasabbá teheti a vajúdást (8). Szisztémásan adható 50-100 mg petidin – kevesebb mellékhatása van, mint a morfinnak – vagy 1 µg/ ttkg fentanil, amely erős analgetikus hatása mellett anyagi és magzati légzésdepresszióval járhat. A fentanil hatása 30-60 perc, míg a petidin 2-4 órán át hat. Az inhalációs analgézia a szülés első szakaszában lehet hatékony.
Szakmai állásfoglalások a vajúdás alatti táplálkozásról és folyadékfogyasztásról
Vezető, szülészeti ellátásban érintett szakmai társaságok és egészségügyi szervezetek a következő állásfoglalásokat fogalmazták meg a vajúdás alatti táplálkozásra és folyadékfogyasztásra vonatkozólag:
Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (ACOG) és az Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) állásfoglalása szerint kis mennyiségű, tiszta folyadék fogyasztása komplikációmentesen szülő páciensek esetében megengedhető. Tiszta folyadéknak számít a víz, a gyümölcsdarabokat nem tartalmazó gyümölcslevek, a tea, a kávé és a sportitalok. A gyümölcsdarabokat tartalmazó italok és szilárd táplálékok fogyasztása azonban kerülendő. Bizonyos tényezők, mint például a preeklampszia (terhességi toxémiának is nevezik), az eklampszia, a túlsúly, a cukorbetegség, a légúti akadályok, valamint a szülési fájdalmak enyhítésére alkalmazott opioidok – amelyek késleltetik a gyomor ürülését – mind fokozzák a vajúdó nő aspirációjának a kockázatát. Az aspiráció vagy a műtéti beavatkozást igénylő szülés kockázatának nagyobb mértékben kitett kismamáknak további megszorításokra lehet szükségük a szájon át való tápanyag- és folyadékfogyasztásra vonatkozóan, amely egyénileg meghatározandó mértékű (12, 13). Az Amerikai Aneszteziológus Társaság felülbírálja azt a régebbi állásfoglalását, amely szerint a műtéti beavatkozást megelőző nap éjféltől már semmit nem lehet szájon át fogyasztani. A legfrissebb ajánlásban az egészséges betegek a kiírt műtét időpontja előtt 2 órával még fogyaszthatnak tiszta folyadékokat (14).
Az Amerikai Szülésznők Szakmai Kollégiuma (ACNM) konszenzusos állásfoglalása szerint a standard protokollok alapján végzett koplaltatás nem alkalmazandó minden vajúdó nőre. A vajúdás alatti táplálkozásra és folyadékfogyasztásra vonatkozó döntést az anyát és/vagy a magzatot fenyegető esetleges kockázatok, a sebészeti beavatkozások szükségessége, valamint a szülést befolyásoló környezeti tényezők (például rendelkezésre álló aneszteziológiai ellátás) mérlegelését követően egyénre szabottan kell meghozni. Számításba kell venni az étel és az ital elfogyasztásának pozitív, pszichés hatását is a vajúdó nő számára (15, 16).
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) gyakorlati ajánlásai rámutatnak, hogy normál szülés esetén a kórházakban gyakran helytelenül alkalmazzák azt az eljárást, hogy a vajúdót korlátozzák a szülés alatti evésben és folyadékfogyasztásban (3,17). A WHO azt javasolja, hogy a szakszemélyzet bátorítsa az anyát, hogy igénye szerint egyen és igyon. Kiemeli a tápláló folyadékok előnyeit, még a vajúdás előrehaladott szakaszában is. Ha a szülő nő súlyosan kimerült a vajúdásban, akkor lehetővé kell tenni, hogy egyen és/vagy igyon (18).
Az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Intézete (NICE) és a Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászati Társaság (SOGC) állásfoglalása is azt mondja ki, hogy szülés közben a kis kockázatnak kitett vajúdó nők igényük szerint ehessenek és ihassanak (19, 20).
A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság (MAITT) császármetszés végzésekor a regionális anesztéziát (epidurális, spinális – gerincközeli – érzéstelenítés) részesíti előnyben, kivéve néhány, ritka esetet (például súlyos vérzés, magzati gyér pulzus, lepényleválás és méhrepedés). Császármetszés esetén fokozottabb az aspiráció veszélye, ezért gyógyszeres profilaxisban kell részesíteni a vajúdót, valamint megfelelően kell pozícionálni, ez azonban nehezítheti a táplálék felvételét. A MAITT jelenleg érvényben lévő, 2015-ös szakmai ajánlása csak a tiszta folyadékok fogyasztását javasolja összhangban a 2007-es ASA-ajánlással (21).
A vajúdás alatti táplálkozásra ás folyadékfogyasztásra vonatkozó praktikus és gyakorlati tanácsok a cikk II. részében kerülnek közlésre.
Szerzők: Shenker-Horváth Kinga, dr. Csapláros László, Ádám Judit
Forrás: Védőnő Továbbképző Szakfolyóirat XXIX. évfolyam 6. szám 2019.
Irodalomjegyzék a Szerkesztőségben.
